Bulletin de pré-inscription

Organisme

Nom de l'organisme*

Responsable de la formation (Nom & Prénom)*

Adresse*

Code Postal*

Ville*

Téléphone

Fax

Email du Responsable de la formation*

Participant

Civilité
M. Mme

Nom & Prénom*

Fonction

Téléphone

Fax

Email*

Règlement

Par chèque bancaire à l'ordre de ACHS Par virement à notre banque SOCIETE GENERALE, Compte n° 30066 10481 00020043501 78 Par prise en charge par un organisme gestionnaire des fonds de la formation professionnelle

Nom de l'OPCA

Adresse de l'OPCA

Code Postal

Ville

38 rue Scheffer - 75116 PARIS

01.42.29.57.50 01.42.29.57.60
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